オンラインで、事故のご連絡・保険金のご請求手続きが行えます。
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請求する保険の種類	傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付保険   レジャー保険
会員様情報	* 職員番号： 所　　属： * 局名 建設局 環境局 * 事務所名 　 * 電話番号 (例)03-1234-5678 　 内線番号 * 氏　　名： * フリガナ： 自宅住所： * 〒 (例)123-4567 * 都道府県： 選択してください 北海道青森県 宮城県秋田県 山形県福島県 茨城県栃木県 群馬県埼玉県 千葉県東京都 神奈川県新潟県 富山県石川県 福井県山梨県 長野県岐阜県 静岡県愛知県 三重県滋賀県 京都府大阪府 兵庫県奈良県 和歌山県鳥取県 島根県岡山県 広島県山口県 徳島県香川県 愛媛県高知県 福岡県佐賀県 長崎県熊本県 大分県宮崎県 鹿児島県沖縄県 　 * 住所： 　 マンション名： * 自宅電話番号： (例)03-1234-5678 * メールアドレス： (例)aaa@aaa.jp
被保険者・受傷者・発病者 （被保険者・受傷者・発病者が会員と同居の場合は住所の記入は不要です）	氏　　名： フリガナ： 性別： 男 女 生年月日： 西暦  年   12 34 56 78 910 1112  月   12 34 56 78 910 1112 1314 1516 1718 1920 2122 2324 2526 2728 2930 31  日 (例)1975年5月5日 住所： 〒(例)123-4567 都道府県： 選択してください 北海道青森県 宮城県秋田県 山形県福島県 茨城県栃木県 群馬県埼玉県 千葉県東京都 神奈川県新潟県 富山県石川県 福井県山梨県 長野県岐阜県 静岡県愛知県 三重県滋賀県 京都府大阪府 兵庫県奈良県 和歌山県鳥取県 島根県岡山県 広島県山口県 徳島県香川県 愛媛県高知県 福岡県佐賀県 長崎県熊本県 大分県宮崎県 鹿児島県沖縄県 　 住所： 　 マンション名： 　会員との関係：  本人    配偶者    子  　  親    その他
* 事故日時	平成  年   12 34 56 78 910 1112  月  12 34 56 78 910 1112 1314 1516 1718 1920 2122 2324 2526 2728 2930 31  日   午前 午後 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  時  0 10 20 30 40 50  分ごろ
* 事故場所	都道府県： 選択してください 北海道青森県 宮城県秋田県 山形県福島県 茨城県栃木県 群馬県埼玉県 千葉県東京都 神奈川県新潟県 富山県石川県 福井県山梨県 長野県岐阜県 静岡県愛知県 三重県滋賀県 京都府大阪府 兵庫県奈良県 和歌山県鳥取県 島根県岡山県 広島県山口県 徳島県香川県 愛媛県高知県 福岡県佐賀県 長崎県熊本県 大分県宮崎県 鹿児島県沖縄県  住所：  マンション名：
事故・療養の状況 （詳しくご記入ください。賠償責任事故の場合は、さらに相手方住所、氏名、電話番号、傷害の程度についてご記入ください。）	■事故・療養の状況*    ■医療機関 （傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付の場合は必須） 医療機関名： 電話番号： (例)03-1234-5678 傷　病　名： 部　　位：  ■ゴルフ用品、漁具損害、携行品　（レジャー保険の場合は必須） 品　　名： 購入年月： 西暦  年   12 34 56 78 910 1112  月   12 34 56 78 910 1112 1314 1516 1718 1920 2122 2324 2526 2728 2930 31  日 (例)1975年5月5日 購入金額：  円  ■相手方　（賠償責任事故の場合は必須） 住　　　所： 都道府県： 選択してください 北海道青森県 宮城県秋田県 山形県福島県 茨城県栃木県 群馬県埼玉県 千葉県東京都 神奈川県新潟県 富山県石川県 福井県山梨県 長野県岐阜県 静岡県愛知県 三重県滋賀県 京都府大阪府 兵庫県奈良県 和歌山県鳥取県 島根県岡山県 広島県山口県 徳島県香川県 愛媛県高知県 福岡県佐賀県 長崎県熊本県 大分県宮崎県 鹿児島県沖縄県 　 住所： 　 マンション名： 氏　　　名： 電話番号： (例)03-1234-5678 傷害の程度：