
オンラインで、事故のご連絡・保険金のご請求手続きが行えます。
以下のフォームに情報を入力して、「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
・「
*」印のついている項目は必須項目ですので、必ず入力してください。
・各項目の入力文字に半角カタカナは使用できません。
・ブラウザの「戻る」ボタンは使用しないでください。
請求する保険の種類 |
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会員様情報 |
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被保険者・受傷者・発病者 (被保険者・受傷者・発病者が会員と同居の場合は住所の記入は不要です) |
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* 事故日時 |
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* 事故場所 |
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事故・療養の状況 (詳しくご記入ください。賠償責任事故の場合は、さらに相手方住所、氏名、電話番号、傷害の程度についてご記入ください。) |
■事故・療養の状況* |
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■医療機関 (傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付の場合は必須) |
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■ゴルフ用品、漁具損害、携行品 (レジャー保険の場合は必須) |
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■相手方 (賠償責任事故の場合は必須) |
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