株式会社マルワは東京都の職員様・教職員様、特別区の職員様を中心に官公庁の職員様の団体扱・団体契約保険を取扱う指定代理店です。


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事故のご連絡/保険請求

事故の連絡・保険請求手続き

保険請求

オンラインで、事故のご連絡・保険金のご請求手続きが行えます。
以下のフォームに情報を入力して、「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

  ・「*」印のついている項目は必須項目ですので、必ず入力してください。
  ・各項目の入力文字に半角カタカナは使用できません。
  ・ブラウザの「戻る」ボタンは使用しないでください。
請求する保険の種類
  傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付保険
  レジャー保険
会員様情報
* 職員番号:
所  属: * 局名
* 事務所名
  * 電話番号 (例)03-1234-5678
  内線番号
* 氏  名:
* フリガナ:
自宅住所: * (例)123-4567
* 都道府県:
  * 住所:
  マンション名:
* 自宅電話番号: (例)03-1234-5678
* メールアドレス: (例)aaa@aaa.jp
被保険者・受傷者・発病者
(被保険者・受傷者・発病者が会員と同居の場合は住所の記入は不要です)
氏  名:
フリガナ:
性別:
生年月日: 西暦  年    月    日
(例)1975年5月5日
住所: (例)123-4567
都道府県:
  住所:
  マンション名:
 会員との関係:  本人    配偶者    子     親  
 その他 
* 事故日時
 平成  年    月   日
   時   分ごろ
* 事故場所
 都道府県:
 住所:
 マンション名:
事故・療養の状況
(詳しくご記入ください。賠償責任事故の場合は、さらに相手方住所、氏名、電話番号、傷害の程度についてご記入ください。)
 ■事故・療養の状況*
 
 ■医療機関 (傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付の場合は必須)
医療機関名:
電話番号: (例)03-1234-5678
傷 病 名:
部  位:
 ■ゴルフ用品、漁具損害、携行品 (レジャー保険の場合は必須)
品  名:
購入年月: 西暦  年    月    日
(例)1975年5月5日
購入金額:  円
 ■相手方 (賠償責任事故の場合は必須)
住   所: 都道府県:
  住所:
  マンション名:
氏   名:
電話番号: (例)03-1234-5678
傷害の程度:

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