事故のご連絡・保険請求手続き オンラインで、事故のご連絡・保険金のご請求手続きが行えます。以下のフォームに情報を入力して、「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。 ・「*」印のついている項目は必須項目ですので、必ず入力してください。・各項目の入力文字に半角カタカナは使用できません。・ブラウザの「戻る」ボタンは使用しないでください。 請求する保険の種類 傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付保険レジャー保険 会員様情報 *職員番号: 所属: *局名建設局環境局 *事務所名 *電話番号 *内線番号 *氏 名: *フリガナ: 自宅住所: *郵便番号: *都道府県: —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 *住所: *自宅電話番号: *メールアドレス: 被保険者・受傷者・発病者 (被保険者・受傷者・発病者が会員と同居の場合は住所の記入は不要です) 氏 名: フリガナ: 性別: 男女 生年月日: 住所: 郵便番号: 都道府県: —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所: 会員との関係: 本人配偶者子親その他 事故日時 *日付 *時間 01234567891011121314151617181920212223時01020304050分ごろ 事故場所 *都道府県: —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 *住所: 事故・療養の状況 (詳しくご記入ください。賠償責任事故の場合は、さらに相手方住所、氏名、電話番号、傷害の程度についてご記入ください。) *事故・療養の状況 医療機関 (傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付の場合は必須) 医療機関名: 電話番号: 傷 病 名: 部 位: ゴルフ用品、漁具損害、携行品 (レジャー保険の場合は必須) 品 名: 購入年月: 購入金額: 相手方 (賠償責任事故の場合は必須) 住 所: 都道府県: —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所: 氏 名: 電話番号: 傷害の程度: