オンラインで、事故のご連絡・保険金のご請求手続きが行えます。
以下のフォームに情報を入力して、「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。  
・「*」印のついている項目は必須項目ですので、必ず入力してください。
・各項目の入力文字に半角カタカナは使用できません。
・ブラウザの「戻る」ボタンは使用しないでください。

    請求する保険の種類

    会員様情報

    *職員番号：

    所属：




    *氏　　名：

    *フリガナ：

    自宅住所：




    *自宅電話番号：

    *メールアドレス：

    被保険者・受傷者・発病者
    （被保険者・受傷者・発病者が会員と同居の場合は住所の記入は不要です）

    氏　　名：

    フリガナ：

    性別：

    生年月日：

    住所：





    会員との関係：

    事故日時

    *日付

    *時間

    時分ごろ

    事故場所

    *都道府県：

    *住所：

    事故・療養の状況

    （詳しくご記入ください。賠償責任事故の場合は、さらに相手方住所、氏名、電話番号、傷害の程度についてご記入ください。）

    *事故・療養の状況

    医療機関 （傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付の場合は必須）




    ゴルフ用品、漁具損害、携行品　（レジャー保険の場合は必須）



    相手方　（賠償責任事故の場合は必須）

    住　　　所：