オンラインで、事故のご連絡・保険金のご請求手続きが行えます。
フォームに情報を入力情報を送信いただけますと、

後日、弊社担当よりご連絡させていただきます。

衆議院共済組合衆議院支部の組合員の皆様

衆議院共済組合衆議院支部の組合員の皆様におかれましては、
ご入力いただく情報が一般の方と異なりますので、
下記のボタンをクリックの上専用フォームから、請求手続きをおこなってください。

    請求する保険の種類

    会員様情報

    *職員番号:

    所属:




    *氏  名:

    *フリガナ:

    自宅住所:




    *連絡先(携帯・自宅・勤務先で日中連絡のとれる番号):

    *メールアドレス:

    被保険者・受傷者・発病者
    (被保険者・受傷者・発病者が会員と同居の場合は住所の記入は不要です)

    氏  名:

    フリガナ:

    性別:

    生年月日:

    住所:





    会員との関係:

    事故日時

    *日付

    *時間

    分ごろ

    事故場所

    *都道府県:

    *住所:

    事故・療養の状況

    (詳しくご記入ください。賠償責任事故の場合は、さらに相手方住所、氏名、電話番号、傷害の程度についてご記入ください。)

    *事故・療養の状況

    医療機関 (傷害保険・入院保険・療養給付保険・長期療養給付の場合は必須)




    ゴルフ用品、漁具損害、携行品 (レジャー保険の場合は必須)



    相手方 (賠償責任事故の場合は必須)

    住   所: