オンラインで、事故のご連絡・保険金のご請求手続きが行えます。
フォームに情報を入力情報を送信いただけますと、

後日、弊社担当よりご連絡させていただきます。

＊この請求フォームは、衆議院共済組合衆議院支部の組合員様用の請求フォームです。
　その他の方はこちらの請求フォームから、ご請求の申し込みを行ってください。

    加入者情報

    *社員番号：

    *所属名：

    *加入者氏名（漢字）：

    *加入者氏名（ひらがな）

    *連絡先（携帯・自宅・勤務先のいずれかで日中連絡のとれる連絡先）

    *連絡先（メールアドレス）

    お怪我または事故、介護になられた被保険者の情報

    *加入者との関係

    *被保険者氏名（漢字）：

    *被保険者（ひらがな）

    *生年月日

    *年齢

    性別：

    住所：






    事故内容について

    事故日時：

    *日付

    *時間

    時分ごろ

    事故場所：






    事故の状況、介護の状況(傷害の場合は、部位・左右・症状について詳しく入力ください)：

    死亡の場合 死亡日時：




    時
    分ごろ

    入院有無：



    ～

    通院期間：

    ～

    手術の有無：




    医療機関名：






    警察届出※交通事故の場合のみ：